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就医三部曲（第1页）

就医三部曲

在医学生养成教育中，老师曾对我们谆谆教诲：“只要主诉、病史，加上身体理学检查，就可以诊断出70％以上的疾病。”

学生时代的我，听了觉得很不可思议，“难道那些抽血和影像学检查可以不做吗？”后来在行医的过程中，逐渐发现—原来，这是真理。通常我们听完病人的主诉之后，再做身体上的一些理学检查，心里其实已经有答案了。

既然如此，为什么还是要做一堆检查，包括抽血、X光，甚至CT呢？

通常有两个理由：

一、让“客户满意”

如果医生在听完病人的主诉之后，只拿起听诊器在病人身上听一听，再触诊按一按，然后告诉你“只是感冒而已”或者“这没什么，只是肠胃炎罢了”，然后就结束问诊，直接开药让病人带回去，那可就惨了！肯定会引起病人的抱怨：“这么草率，没有医德，没有同情心……”接着，立刻会把整个看病的怨气文章发表在网络上，很快就会有很多人同声出气地“点赞”，甚至就这么巧被转载让××媒体记者看到（也有直接投稿给记者或者爆料网站的），于是就会出现这样的新闻—××人到××医院看病，遭医生敷衍对待、草率问诊，简直气炸了……由此开始衍生出一连串的社会舆论，一个不小心，还可能引起轩然大波呢！

可是，如果医生在看完病后，虽然知道只不过是个感冒，却和颜悦色地说：“你的喉咙有点发炎，我帮你验个白细胞，看看有没有升高，顺便检查一下你的血糖。”哇！那病人马上会觉得这个医生真细心。如果等会儿发现还被打了一瓶500毫升的点滴，更会觉得花的挂号费有意义了！

一般来说，当车祸伤员被送到急诊室来时，通常我听完伤者或家属叙述整个车祸过程之后，会立刻帮伤员做身体检查；如果没什么大问题，我就会跟伤员或家属解释说：“这是挫伤，但走路没问题，只要做伤口消毒、包扎和冰敷就可以了，不用拍X光的。”这样一说完，肯定会引起伤员或家属的抱怨：“我都撞到受伤了，不用拍X光呀！？”

所以有几次在给伤员拍完X光后，除了根据X光片的状况解释给伤员或家属之外，我最后偶尔会再加上一句：“这X光片是拍给你们看的，是为了让你们安心；但基本上，除非必要，X光还是少照点好，因为有一定的辐射。”最后，伤员或家属都带着满意的表情离开医院，即使也听出了我话中的揶揄部分！

这种让“客户满意”的医患关系，曾让我一位学弟在车祸伤员身上，从头到脚拍了二十二张X光片，堪称极致！我开玩笑地说：“他就算有血癌，可能都在此放射线剂量下治好了！”当然，万一以后他得了什么奇怪的癌症，会不会也是今天种下的因，就不得而知了。

二、担心遇到“鬼”

在医疗纠纷越来越多、越赔越天价的社会民情下，很多医生开出检查单只是为了“保护自己”（也就是前面提到的“防御性医疗”）。因为在所有头晕的病人中，就是有极少数的人是真的脑干中风；在腹痛的病人中，总会有一些最后被诊断为急性心肌梗死的；更不用说已经有很多个案例，腰酸背痛好几天的人，最后发现是硬脊髓上脓肿，甚至是主动脉剥离……这些就是我们所谓的“鬼”。

为什么会被称为“鬼”？就是因为这些疾病的症状跟一般常见疾病的症状是一样的，通常要几个小时或者几天之后，才会逐渐出现特定疾病的典型症状，才能诊断出来。

可是，病人和家属通常不会同意医生说的“这在早期不容易诊断”，或者“这症状不典型，所以很容易忽略掉”的说法，只要你延误诊断，就准备上法院接受法官和家属的疲劳轰炸。因为医生就是被认定要诊断出病人的疾病，不容许有失误，一旦失误，就要拿出“诚意”来解决。

所以我们常常会发现：有些老人家肚子疼来医院，竟然要做心电图！头晕的病人经过治疗后，超过2小时还晕的话，大概就会安排做脑部CT；车祸的伤员，只要你说得出哪里疼，那个部位就会获得X光一枚！然后医护人员会在记录上写着“因为××原因，所以安排××检查，但目前的检查结果是正常！”要强调“目前的检查结果是正常”，也就是说，万一后来变成心肌梗死或缺血性肠炎，那就是你倒霉，不是我没注意到哦！

另外，因为遇到过“鬼”，同时医生为了让自己也安心，所以一些不被医保报销的检查还是要做。在当今的社会风气下，大家乱枪打鸟，打中了，就可以拿来报告，喜滋滋地说：“看吧！我诊断出一个很难的病例。”打不中的，就等着医保核删，乖乖写申诉，然后暗自咒骂医保部门乱砍乱删。

回归到当年老师的教诲，只靠病人的主诉、病史和身体学检查，我们的确可以诊断大多数的疾病；可是，还是要做一些检查，因为：第一，我们希望诊断率能达到100％（这是官方说法，实际上是不可能的）；第二，说穿了，就是为了让医护人员、病人以及家属都放心罢了。可问题是，做了这么多检查，你，真的放心了吗？

第一部：主诉篇

当我们身上有病痛到医院去看病时，通常前几句话所讲述的，就是主要的不舒服的表现，也就是医疗界所说的“主诉”。在急诊室常听到的主诉，不外乎是“我肚子痛，拉肚子好几次”“我头好晕，一直想吐”“我胸口闷，呼吸不顺，有点儿喘”，或者是“我好像发烧了，一直很冷，而且全身酸痛”；到了晚上，就比较多地出现“我皮肤好痒，起疹子了”“我睡不着，又失眠了”“我一直咳嗽，咳到睡不着”这一类的主诉。

上面说的这些算是比较常见的主诉，有些人的主诉会比较奇怪。之前我在荣民总医院工作的时候，常常会有荣民敬老院的老伯说：“我吃不下饭！”初期遇到的几个病例我都忍不住地说：“老伯，你要强迫自己吃啊！吃不下饭就跑来看急诊，太滥用急诊了！”可是，经过几个病人的“洗礼”后，我发现这所谓的“吃不下饭”的背后，竟然有一半是败血症作祟，还有不少人是冠心病发作！

说起来，那些在敬老院的单身老伯也挺可怜，前半生都奉献给国家，年纪大了没有家人照顾，又一个人住，所以一旦出现“我头昏，走不动路”这种情况，对他们而言，就像世界末日般恐怖，因为没有人可以帮他买食物、递茶水。

但如果你以为住在某敬老院就比较幸运的话，那又错了。我就遇到好几次从敬老院送来的老伯跟我抱怨，说他无法走到餐厅去吃饭，饿了两三天才被护理人员发现，送到医院来了；我甚至遇到过几次被送来的老伯，张大了嘴，一脸呆滞地躺在**，没有人跟我说他发生了什么事（找不到护理人员），没有主诉，只能从电脑里查以往病史，然后小心地做身体检查，一步一步去琢磨他可能得了什么疾病。这个过程有时候是惊心动魄的，因为就在诊察的过程中，他的血压突然降得很低，一副败血性休克或心因性休克的状况出现，当场挑战我们的抗压性。我曾问过护理人员，为什么没有人注意到老伯已经有状况了呢？他们也是一脸无辜地说：“我们每天有好多老人要照顾，不可能每一个都盯得紧紧的呀！”

这些孤寡老人是动**年代下的不幸者；也因为他们的特殊经历，除了他们的主诉之外，若为了拉近感情而问东问西的话，往往会发现他们开始帮你复习历史知识。我记得某作者写过一篇文章，他问了一位老伯一个问题，没多久，就惊觉自己已身陷“卢沟桥事变”！这个故事，我可是谨记在心，所以，绝不敢轻易启动老伯的话匣子。

而乡下小镇就很不一样。

我在宜兰多年，除了常见的主诉之外，有些乡民来看急诊，就把大包小包的行李都带来，主诉是—我要住院！再问他为什么要住院，答案往往是：“觉得疲倦，无力。”这些“无力”的乡民经过检查后，许多人其实只是轻微感冒，或是跟家人不和，以至没有安全感，不想待在家里而来要求住院，只有不到一半的人是真的因为厉害的感染或贫血而需要住院。不过，基于服务乡民的精神，这些主诉是“我要住院”的病人，一半以上都如愿以偿了。

不知道是乡下空气好，还是乡民的劳动量大，我觉得这里的老年人大多数的身体都很不错。有几位超过90岁的老年人，甚至可以自己走进医院跟我说他头晕，或是咳嗽了好几天，等等，让我惊叹于他们到了这个年龄，还可以自己来医院看病，不需要家人陪伴！

但是，这里精神病人之多，也是别的地区望尘莫及的。曾经有一个“常客”，一进到急诊室就开始说她头晕、胸闷、双手发麻、双脚也无力，连尿尿都不大顺……基本上，听了她的主诉，你会认为她从头到脚“整组都坏了”，离“病入膏肓”不远了。以前老师教过我们，正常的病人通常主诉只会有一个或两个系统，例如：呼吸道、胃肠道或心血管等有问题；但若是主诉超过三个系统以上，第一个就要想到是精神病。于是，我问她：“其实你是睡不着，对不对？”只见她低头笑了一下，说：“对啦，我都吃了三颗安眠药了，还是睡不着啊！现在全身上下都很不舒服。”

我曾遇过一个6岁的小朋友，他能把主诉和疾病过程简洁利落地描述出来，在他说完的那一刹那，我差点要为他鼓掌。曾经跟一些病人在“主诉区”纠缠不清，花了好多时间才弄清楚，原来他讲一堆主诉，就是要看看哪一种“症状”可以让我“心动”，同意他住院！

没有接受过训练，要能说好主诉是不容易的。当然我们不可能要求每位病人都能简明扼要地说出自己的不舒服（又不是职业病人）。有时候在听了病人说出一大堆的主诉之后，我会直接问一句：“那你今天最主要的不舒服是什么？”通常答案就出来了。所以，病人只要问自己一句“今天主要是什么问题，让我想去医院看病？”这就是清楚的主诉了。千万不要忍不住地把家里一些不愉快的事情、情绪夹杂进来，或是把几百年前跌倒的故事，当作是“最近几天有受伤吗？”的答案，这样只会扰乱医生做出错误的判断及治疗，耽误自己的就诊过程。

“你哪里不舒服？”“怎么受伤的？”……我想很冷血地麻烦你，请尽量在三句内说完。

第二部：理学检查篇

在做理学检查时，有一大篇密密麻麻的表格要填，从一个人的外观、头颈部、胸部、心脏、腹部、四肢，一直到皮肤和神经学检查，若真的每个病人都照表格上的项目逐一检查下来，起码要十五分钟以上；再加上一开始的病史询问以及书写记录，没有半小时，是看不完一个病人的。但在当地的情况下，不可能给你那么多时间来慢慢问诊，所以大部分医生都是依照病人的症状来做“相关的”理学检查。随着个人经验的累积，慢慢地，每个医生会发展出一套自己的检查方式和顺序。